診療情報（カルテ）等の開示を請求する方へ

当院では、患者様からのご希望に応じて診療情報等を開示いたします。
診療記録や検査記録、画像記録等の複写の開示を希望される場合は、下記手続きにより開示請求をしてください。
なお、院内で審議の結果、開示できない場合もございますので、あらかじめご了承ください。

開示請求の受付

• まずは開示請求をご希望の旨、下記担当までお電話でご連絡いただき、必要書類（下記参照）の確認と、来院のご予定をお知らせください。当院所定の書式については、下記からダウンロードができます。
• ご予定の日時に請求に必要な書類等（下記参照）をご持参のうえ、外来窓口で診療情報（カルテ）等の開示請求をしたい旨お申し出ください。開示担当者が対応いたします。
• 受付から開示決定までは2～3週間程度の期間をいただき、開示準備が整いしだいご連絡いたします。
• 医師の説明が必要な場合はご相談ください（別途費用がかかります）。

開示請求できる方

• 患者様ご本人（満15歳以上）を原則とさせていただきます。
• 患者様のお世話をしているご親族（患者様ご本人の判断に疑義がある場合）
• 法定代理人（親権者、成年後見人等）
• 患者様のご遺族（配偶者、子、父母及びこれに準ずる者）
• 法律事務所、保険会社等

開示請求において必要となる書類等

開示請求者	ご用意いただく書類等
患者様ご本人	開示請求書（当院所定の書式） 身分証明書（注1） 印鑑（シャチハタ不可）
患者様ご親族	開示請求書（当院所定の書式） 上記開示請求書の本人同意書欄の記載（注2） 患者様との親族関係がわかる書類（原本）（注3） 請求するご親族の身分証明書（注1） 患者様ご本人の身分証明書の写し（注1） 印鑑（シャチハタ不可）
法定代理人	開示請求書（当院所定の書式） 法定代理人ご本人の身分証明書（注1） 患者様ご本人の身分証明書の写し（注1） 法定代理人であることを証明する書類（原本） 印鑑（シャチハタ不可）
患者様ご遺族	開示請求書（当院所定の書式） 請求するご遺族の身分証明書（注1） 患者様の死亡が確認できる書類（住民票の除票、死亡診断書等） 患者様との親族関係がわかる書類（原本）（注3） 印鑑（シャチハタ不可）
法律事務所 保険会社等 （注4）	開示請求書（任意の書式） 請求者の身分証明書（注5） 同意書又は委任状（任意の書式、原本）

(注1) 身分証明書は、運転免許証のほか、マイナンバーカード（通知カードは不可）、パスポートなど公的機関の発行するもので、顔写真・住所・氏名・生年月日の記載があるものをご用意ください。顔写真のついた身分証明書がご用意できない場合は、住所・氏名・生年月日が記載された身分証明書（健康保険証、年金手帳、身体障害者手帳、マイナンバー通知カード等）を2種類以上ご用意ください。

(注2) 当院所定の開示請求書の下部にある本人同意書欄の記載を患者様ご本人にしてもらってください（自署・押印・連絡先記載）。

(注3) 患者様との親族関係がわかる書類は、戸籍謄本、続柄が記載されている住民票、扶養証明書等です。公的な書類は、開示請求申請日から3カ月以内に発行されたものをお持ちください。写し（コピー）は認められません。

(注4) 郵送請求が可能です（法務室 開示担当宛）。

(注5) 弁護士会発行の身分証明書、社員証の写し等の身分証明書をご用意ください。ご用意できない場合は名刺を同封してください。

(注6) 委任状または同意書の偽造による不正請求を防ぐため、患者様ご本人以外の開示請求の場合、ご本人に確認させていただくことがあります。

書式

• 開示請求書（当院書式） (83.88KB)
• 開示請求書（記入見本） (187.70KB)

開示費用

種別	媒体	費用（税込）
開示手数料	開示請求1件あたり	1,100円／件
診療記録の写し	A4用紙（片面）	（白　黒）22円／枚 （カラー）55円／枚
画像	CD-R	1,100円（媒体一枚につき）

(注)

• 費用は事前にご連絡しますので、現金をご用意のうえ、受取時にお支払いください。
• 他の医療機関等で作成された文書は開示の対象外となります。

診療記録（写し）等の受取

• 身分証明書をご用意のうえ、外来受付で開示書類の受取のため来院した旨、お申し出ください。
• 診療記録（写し）等のお渡しは、料金と引き換えになります。なお、受け取り後の再申請（開示期間の延長等）は、開示費用が再度発生いたします。
• ご連絡なく3カ月以上お受け取りがない場合は、開示請求は取消しとなり、診療記録（写し）等は破棄いたします。
• 郵送による受取をご希望の場合はお問合せください（振り込みによる前納をお願いしております）。

診療記録開示に関するお問い合わせ（担当部署）